Cómo proceder ante una Urgencia
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Las Urgencias Oftalmológicas, como el mismo nombre lo dice, son una URGENCIA, y deben ser tratadas en forma inmediata y enérgica.


Maculopatía: Visión Normal


Este tipo de afecciones pueden producir daños terribles e irreversibles, entre ellas citamos:

QUEMADURAS QUÍMICAS

Siempre son emergencias que requieren tratamiento inmediato, ya que de lo contrario pueden causar daños irreversibles.
No se debe perder tiempo en realizar una historia clínica detallada, con sólo conocer el agente responsable se debe manejar el tratamiento.
Las quemaduras pueden ser por álcalis, ácido o gas lacrimógeno.

QUEMADURAS POR ALCALIS

Son más graves que las causadas por ácidos.
Las sustancias más comunes son, soda cáustica o lejía, potasio cáustico y la cal; por ejemplo en yesos, cemento, blanqueadores y productos de limpieza, abonos y refrigerantes.
La característica de estos productos es su rápida penetración dentro del ojo (menos de un minuto).

QUEMADURAS POR ÁCIDOS

Los elementos más comunes son los ácidos sulfúrico o de las baterías, sulfuroso o refrigerante, clorhídrico, acético, y los conservantes de fruta y vegetales, además de los agentes utilizados para grabar cristales.
Las características de estos productos es que provocan la coagulación de la córnea, lo que actúa como una barrera a la penetración que limita y localiza la lesión.
Producen su máxima lesión en los primeros minutos a horas, es menos progresiva y penetrante que la de los álcalis.
La complicación tardía más grave es la vascularización de la córnea.

GASES LACRIMÓGENOS

Utilizados en spray y a una distancia de 2 metros sólo provocan una conjuntivitis química leve, pero lanzados en forma más concentrada, cercana y directa producen una lesión química severa, similar a la producida por álcalis. Por lo tanto el tratamiento no difiere del de estas últimas.

Tratamiento:
1) Realizar lavado ocular enérgico con agua de la canilla en el lugar de la quemadura, sin perder tiempo.
2) Si tiene a mano colocar un anestésico tópico, para facilitar la apertura del ojo del paciente.
Colocar un trapo sobre los párpados ayudará al operador a sujetar con firmeza un párpado que puede estar resbaladizo por el espasmo.
3) En la consulta irrigar nuevamente el ojo con agua lo antes posible, durante 15 o 20 minutos.

Forma como se realiza un lavaje ocular
Forma como se realiza un lavaje ocular


Procedimiento para examen e irrigación del ojo:
- Se debe sostener el párpado superior con el dedo índice y el inferior con el pulgar de una mano. Si es necesario se pueden usar pinzas o separadores fáciles de hacer con un clip.
- Tener la precaución de no presionar el globo ocular.
- Con la otra mano se irriga en forma enérgica, con un chorro continuo y vigoroso, sobre córnea y conjuntiva.
- Inspeccionar cuidadosamente la superficie ocular y los fondos de saco; las partículas pequeñas se extraen con hisopos.
- Evaluar la agudeza visual con optotipos.
- Si las hubiere, colocar antibióticos locales (como eritromicina) y ciclopléjicos (ciclopentolato 1%), luego ocluir el ojo con un parche. Evitar las pomadas, por una posible herida ocular inadvertida
- La oclusión está indicada para evitar el parpadeo sobre una córnea erosionada, que el irritar las terminaciones nerviosas causará dolor.
- Si la córnea o la conjuntiva están infectadas, evitar la oclusión ya que el párpado efectúa la limpieza de la zona.

CONFECCIÓN DE UN PARCHE OCULAR

a) Se coloca gasa doblada sobre la superficie ocular con el ojo cerrado.
b) Sobre ésta se coloca una gasa sin doblar
c) Se fijan las gasas con cinta adhesiva, desde la zona frontal media hasta el pómulo del lado ocluido.
- En caso de perforación ocular, aplicar un oclusor ahuecado en el centro para evitar la compresión del globo ocular.

Forma de realizar una oclusión ocular
Forma de realizar una oclusión ocular
QUEMADURAS POR OBJETOS INCANDESCENTES

En general son lesiones en los párpados.
Las quemaduras por contacto del globo ocular pueden ser: ligeras, como la debida a cenizas de cigarrillos, o graves, como la causada por metales de fusión (hierro, cristal, plomo, estaño y cinc), capaces de producir opacificación permanente del globo ocular.
Como primeras medidas se aplicara pomada antibiótica con compresas estériles y apósitos de solución fisiológica.
Instilar colirios antibióticos 4 veces por día.
Salvo las quemaduras en el espesor de los párpados, las que afectan el globo ocular o provoquen su exposición deben ser evaluadas de inmediato por el oftalmólogo.

QUEMADURAS POR SOLDADURAS

Es provocado por la luz ultravioleta, en general por soldaduras o lámparas solares.
Los síntomas aparecen 6 a 12 horas después de la exposición, provocados por microúlceras en la córnea. Varían desde una irritación leve con sensación de cuerpo extraño hasta fotofobia grave, dolor y espasmo palpebral.

Examen y Tratamiento:
- Es muy importante el interrogatorio investigando actividades desarrolladas en el día.
- El paciente con dolor requiere sedantes y analgésicos.
- La fotoqueratitis puede prevenirse con el empleo de gafas protectoras que absorban los rayos.

CUERPO EXTRAÑO

Cuerpo extraño corneano y conjuntival:
La mayoría de la veces los cuerpos extraños corneanos o conjuntivales son consecuencias de accidentes profesionales leves. Pueden ser únicos o múltiples.

Cuerpo Extraño Conjuntival y Corneal
Cuerpo Extraño Conjuntival y Corneal
CUERPO EXTRAÑO INTRAOCULAR

Son causados por partículas de tamaño pequeño que desarrollan una alta velocidad; en general se trata de esquirlas que se producen al martillar en el cortafierro, al utilizar un taladro sobre una superficie metálica o por un perdigón de escopeta. Estos proyectiles pueden penetrar en el globo ocular sin causar dolor severo, en algunos casos no causan alteraciones visuales ni se observan signos oculares externos.


Tipos de cuerpos extraños:
- Metálicos tóxicos: hierro, cobre, aluminio, níquel, plomo.
- Metálicos no tóxicos: oro, plata y platino.
- No metálicos tóxicos: vegetales, partículas de ropa, pestañas y partículas de párpado.
- No metálicos no tóxicos: piedra, vidrio, porcelana, carbón y algunos plásticos.

Examen y Tratamiento:
El cuerpo extraño provoca una sensación de molestia ocular, con fotofobia y lagrimeo agudos.
- En todos los casos, antes del examen del paciente se determina la agudeza visual; en algunos casos es necesario instilar un colirio anestésico para una mejor evaluación.
- El examen ocular se lleva a cabo, de ser posible, con una luz brillante y con magnificación. Se observa detalladamente la córnea y la conjuntiva, evertiendo el párpado superior y retrayendo el párpado inferior.

Procedimiento para evertir el párpado superior:
Útil para permitir la buena visualización de la superficie de la conjuntiva tarsal.

I - Indicar al paciente que mire hacia abajo.
II- Con los dedos de la mano no dominante, tomar de las pestañas el párpado superior y con la mano dominante colocar un hisopo sobre el párpado superior.
III- Sostener el párpado con el hisopo y moverlo en forma horizontal hasta retirarlo; al mismo tiempo, con la mano no dominante se eleva el párpado superior.
IV- Sostener el párpado superior con el dedo pulgar apoyado sobre el reborde orbitario.
V- Si hay un cuerpo extraño en el tarso superior, se lo extrae frotando el hisopo sobre él.
- Si el cuerpo extraño se encuentra en la córnea, frotar con suavidad el hisopo sobre ella.

Forma de evertir el párpado superior
Forma de evertir el párpado superior
Forma de evertir el párpado superior
Forma de evertir el párpado superior
TRAUMATISMO POR OBJETO ROMO Y/O PERFORANTE

El globo ocular está protegido por un perímetro óseo formado por los huesos de la cara y del cráneo. Sin embargo, objetos de menor tamaño pueden vencer la resistencia de los huesos de la órbita, como una pelota de tenis, el corcho de una botella de sidra o champán, o un golpe de puño, son causas de traumatismo contuso. La fuerza del impacto es absorbida por el globo ocular, los párpados y los demás tejidos blandos que rodean el ojo, en ocasiones puede haber fractura de las paredes de la órbita.
Las heridas perforantes son uno de los daños más graves que puede recibir el globo ocular. En muchas ocasiones son difíciles de hallar.
Investigación de los antecedentes: el tratamiento de una laceración simple de córnea es relativamente sencillo; sin embargo, cuando son afectadas estructuras más profundas pueden requerirse métodos de reparación complicados y refinados. Es muy importante investigar detalladamente los antecedentes y tener un alto grado de suspicacia.
Es más, se debe estar preparado para descartar el antecedente proporcionado por el paciente en virtud de que muchas lesiones oculares se producen en condiciones que impiden al paciente proporcionar un antecedente preciso que sea compatible con los datos médicos. No son raras las veces en que el paciente es un alcohólico que no sabe lo que le ha ocurrido o bien es un niño al que se le prohibió jugar con el cuchillo, la tijera, el arco y la flecha u otro implemento que produjo el daño, y por consiguiente vacila en describir el verdadero curso de los acontecimientos.
Las consecuencias de estos dos tipos de traumatismos pueden ser gravísimas: ruptura del globo ocular, desprendimiento de retina, hemorragias retinianas, desinserción que provocan disminución en la agudeza visual.

Traumatismo Contuso
Traumatismo Contuso
Herida cortante perforante
Herida cortante perforante


Examen y Tratamiento:
- Test de agudeza visual con optotipos; si el paciente no puede abrir los párpados, instilar un colirio anestésico.
- Inspeccionar las heridas lacerantes de los párpados con hisopos y evaluar su profundidad.
- Investigar si hay proptosis (saliencia del globo ocular más pronunciada), lo que hace sospechar hemorragia retrobulbar.
- Evaluar la alineación, el movimiento ocular y la visión doble que sugiere una fractura orbitaria con compromiso de un músculo extraocular.
- Observar detalladamente córnea y la esclera para descartar laceraciones. Los signos que hacen sospechar su existencia son una hemorragia subconjuntival y edema grave de conjuntiva, pupila irregular, hipema, aumento de la profundidad de la cámara anterior y deformidad del globo ocular. En estos casos no hay que presionar el globo ocular ni los párpados, ya que se puede causar un vaciamiento del contenido del ojo.
En las heridas graves de la cara, como las que se producen por el estallido de un parabrisas, debe explorarse con mayor cuidado el ojo: los párpados se abren suavemente con la ayuda de una pinza de Desmarres o con separadores de párpados fabricados con clips
- De sospecharse una ruptura del globo ocular, se coloca un parche ahuecado para proteger el ojo de un nuevo traumatismo y se efectúa la derivación inmediata al oftalmólogo.
- De no encontrarse laceraciones oculares o heridas graves, limpiar las heridas de los párpados con solución antiséptica.

Izquierda: Hematoma Bipalpebral; Derecha: Hemorragia Subconjuntival
Izquierda: Hematoma Bipalpebral; Derecha: Hemorragia Subconjuntival
FRACTURA DE LA ÓRBITA

Producida por aumento súbito de la presión orbitaria causado por un objeto de más de 5 cm de diámetro (pelota de tenis).

HERIDAS DEL SISTEMA LAGRIMAL

Los puntos lagrimales se encuentran en el ángulo interno de los párpados inferior y superior, respectivamente. El lugar más débil del párpado está inmediatamente por dentro del punto lagrimal. Las lesiones de los puntos lagrimales y canalículos se suelen asociar con lesiones palpebrales y, en ocasiones, son difíciles de diagnosticar a simple vista.
En niños es frecuente que se lesionen por mordeduras de perros. Las astillas del vidrio del anteojo suelen lesionar en forma simultánea los dos canalículos.

TRAUMATISMO LAGRIMALES

Aunque el sistema excretor lagrimal puede estar obstruido por traumatismo en alguno de sus componentes, las lesiones más frecuentes son los desgarros de los conductos o de los puntos, así como la obstrucción del conducto nasolacrimal asociada con fracturas orbitarias internas.
Los desgarros de los conductos por lo general no requieren reparación urgente. Debido a la abundante vascularización y a la poca frecuencia de infecciones cerca de los párpados y del canto interno, a veces la reparación principal puede demorarse hasta 12 a 24 horas después de la lesión. Esta demora puede ser beneficiosa, porque los conductos desgarrados muchas veces se identifican mejor pasado cierto tiempo cuando se desinflaman los tejidos vecinos.

Examen y Tratamiento:
- Identificar cuerpos extraños y, de ser posible, extraerlos.
- Evaluar desgarro del punto lagrimal inferior.
- Investigar sección del canalículo lagrimal inferior.
- Evaluar laceraciones en córnea y esclera, e investigar signos de perforación ocular.
- Si no hay perforación ocular, lavar con solución antiséptica las heridas o agua y jabon.
- Antitetánica.

HERIDA POR MORDEDURA DE PERRO

Aproximadamente un 5% se producen en la órbita y tejido periorbitario, ocurriendo la mayoría de las veces en niños menores de 5 años debido a su corta estatura que resulta fácilmente alcanzable por el perro. Es más común en perros domésticos.
Suelen acudir a la consulta con lesiones punzantes y contusas, generalmente contaminadas.

Examen y Tratamiento:
- Identificar y aislar al perro.
- Notificar la mordedura de perro al Departamento de Salud Pública para determinar el estado de salud e inmunización contra la rabia del perro.
- Determinar la inmunización antitetánica del paciente.
- Investigar estados de inmunosupresión del paciente, diabetes o alcoholismo.
- Evaluar, si es posible, agudeza visual.
- Observar las lesiones provocadas por el perro que generalmente son irregulares y abiertas.
- Evaluar canalículos lagrimales.
- Investigar perforación ocular.
- Realizar la descontaminación de la herida lo antes posible ya que la saliva canina contiene 106 microorganismos por ml y es capaz de provocar una infección general (septicemia).
Lo aconsejable en un primer momento es una irrigación vigorosa con suero salino estéril, protegiendo la córnea con un lente de contacto escleral y, de no haber suero salino, utilizar agua.

SANGRE DENTRO DEL OJO (HIPEMA POR GOLPE)

El hipema es la presencia de sangre en la cámara anterior del ojo (la cámara anterior del ojo está delimitada por la cara posterior de la córnea y la cara anterior del iris). El hipema traumático se produce por contusiones del globo ocular, la mayoría de las veces provocado por desgarros en la cara anterior del cuerpo ciliar (el cuerpo ciliar se encuentra detrás de la raíz del iris y es el productor del humor acuoso) que lesionan sus vasos y, con menos frecuencia, por rotura de los vasos del iris.
Las causas más comunes de contusión del globo ocular que provocan esta presentación son: golpe con pelota de tenis, corcho de sidra, piedra o golpe de puño.

Hipema
Hipema


Examen y Tratamiento:
- Interrogatorio dirigido hacia el factor causal de la consulta.
- Test de agudeza visual con optotipos; si es necesario, colocar colirio anestésico para una mejor evaluación.
- Tomar tensión ocular, si se dispone del instrumental necesario.
- Examinar la cámara anterior del ojo y determinar la cantidad de sangre existente en el momento de la consulta. Si el traumatismo fue reciente, en la consulta se puede determinar el lugar del sangrado mediante la observación de un hilo de sangre que cae del iris. En algunos casos no se manifiesta con acumulación de sangre sedimentada sino como eritrocitos circulantes; en estos casos se llama hipema microscópico.

Clasificación en grados:
Grado I = hipema menor a 1/3 de la cámara anterior.
Grado II = entre 1/3 y 1/2 de hipema en cámara anterior.
Grado III = más de la mitad de la cámara anterior con hipema.
Grado IV = hipema total.

Hipema


Debe examinarse minuciosamente al paciente, para ver si presenta otras lesiones ademeas de las oculares. Es esencial la atención del paciente con traumatismo cefálico, somnolencia y vómito. Sin embargo, hay que recordar que el paciente con traumatismo ocular grave a menudo tiene dolor, y puede encontrarse algo somnoliento y con náuseas, aun cuando no haya antecedentes de traumatismo craneano.
- Examinar alteraciones asociadas al hipema, como úlceras de córnea, laceraciones conjuntivales, midriasis traumática y ruptura del globo ocular entre otras.
- Luego de examinar al paciente se le indica reposo sentado en 15 a 45 grados, aproximadamente para facilitar la sedimentación de la sangre; aunque no está demostrado su beneficio, se aconseja oclusión bilateral y ciclopléjicos (ciclopentolato 1%, 3 veces por día) para evitar un nuevo sangrado.
- Realizar control a las 24 horas y nueva evaluación.
- Las principales complicaciones que requieren tratamiento quirúrgico son:
el resangrado en cámara anterior o hipema recidivante, la elevación de la presión intraocular y, en forma más tardía, la pigmentación hemática de la córnea.

DERIVACIÓN

Todo trauma ocular debe ser examinado y evaluado por el oftalmólogo en forma inmediata:
- Disminución de la visión.
- Edema conjuntival grave.
- Opacidad corneana.
- Perforación ocular.
- Quemaduras
- Fototraumatismo.
- Cuando el cuerpo extraño, conjuntival o corneano, no se puede extraer con un hisopo.
- Cuando quedan restos de óxido corneano al extraer el cuerpo extraño.
- Cuando no se pudo detectar el cuerpo extraño.
- Si en el examen con oftalmoscopio directo y luz de cobalto la úlcera permanece a las 24 horas.
- Siempre y en forma inmediata en hipemas de grados I, II, III
y IV.
- En todos los hipemas que puedan desencadenar complicaciones que requieran tratamiento quirúrgico inmediato (resangrado del hipema y elevación de la presión ocular).
- Cuando se sospecha ruptura del globo ocular acompañada con aumento de la cámara anterior
- Toda agresión térmica que produzca molestias por más de 24 horas, una vez iniciado el tratamiento de oclusión.
- Siempre que se determine lesión en los canalículos inferiores, ya que afecta el drenaje lagrimal.
- En lesiones con mayor riesgo de infección, como mordedura de perro.
- Si se acompaña con signos de perforación ocular.
- La sutura de párpado con ruptura del canalículo puede diferirse 24 horas.
- Dolor grave.
- Disminución en la agudeza visual.
- Laceración profunda en párpados con posibles afecciones del globo ocular.
- Laceración extensa de párpados que puedan involucrar pérdida de tejido.
- Hemorragia subconjuntival.
- Hipema.
- Deformación de la pupila.
- Deformación del ojo.
- Laceración corneana o escleral.
- Alteración en la motilidad ocular.

LESIONES POR LENTES DE CONTACTO

El lente de contacto es un cuerpo extraño para el ojo, su uso, en especial su sobre uso, puede provocar ulcera en la cornea y llegar a infectarse, lo que se puede evidenciar con dolor, molestias, lagrimeo y enrojecimiento
Si un usuario presenta estos síntomas, concurrir a la consulta.

VISIÓN DOBLE

Pueden ser producida por pequeños derrames cerebrales o por traumatismos.
Uno de los ojos se desvia y eso es la causa; debe ocluirse un ojo y concurrir a la consulta de inmediato.

CEFALEAS

Cefaleas muy muy intensa con irradiación hacia el ojo, de aparición aguda.
Puede ser debido a un derrame cerebral, por lo que la consulta es urgente y de inmediato.
Pérdida brusca de la visión total o parcial , se debe concurrir a la consulta.
Ojo rojo acompañado de dolor y visión borrosa son debido a infecciones o inflamaciones que requieren atención inmediata.
Hinchazón de aparición aguda de los párpados en general son alérgicas, no frotarse el ojo, lavarse con solución fisiológica y concurrir a la consulta; si va acompañado de dolor puede ser por un orzuelo que requiere atención médica dentro de las primeras 24 horas.


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